Le 18 juillet, la FNO a signé avec l'UNCAM un accord clôturant les négociations conventionnelles.
Le 25, elle a publié des précisions sur le contenu du texte.
On l'attendait pour septembre au plus tard, la publication au JO se fait toujours attendre...
Pour faire patienter, nous vous proposons un peu de lecture et quelques réflexions.
Nous nous sommes penchés sur la première présentation de l'avenant 16 par la FNO, nous résumons ici premières observations et analyses.
Des évolutions bienvenues côté NGAP
On va commencer par les vraies bonnes nouvelles, l'avenant 16 est porteur de dispositions franchement bienvenues.
RIP AMO 5.1
Tous les troubles d'articulation sont désormais regroupés sous un même AMO 8.
L'AMO 5.1 disparaît définitivement.
C'est un geste qui ne coûtera probablement pas grand chose aux caisses : il ne fait que traduire la réalité des pratiques sous-tendue par la réalité de la pathologie, le trouble d'articulation totalement isolé étant somme toute assez rare.
Néanmoins, nous ne boudons pas notre plaisir et enterrons avec allégresse cet AMO outrageusement rikiki.
Une simplification attendue
Nous l'avions plusieurs fois appelée de nos vœux, fustigeant l'empilement absurde de codages qu'était devenue la NGAP, nous sommes ravis que la simplification soit enfin au programme. Elle se fait sous la forme de regroupements de libellés, qui nous apparaissent plutôt cohérents :
- regroupement des troubles d'articulation
- regroupement des troubles de la voix
- regroupement « utilisation de la voix oro-œsophagienne »
- regroupement autisme et handicaps
- regroupement des pathologies neurologiques (mais avec une distinction de cotation entre maladies neuro-dégénératives d'une part et atteintes vasculaires, traumatiques, ou tumorales d'autre part)
- regroupement surdités
Il aurait sans doute été possible d'aller plus loin, mais ne soyons pas mesquins, le mouvement de simplification étant en marche, il sera possible, nous l'espérons, de réfléchir à son accentuation ultérieurement.
Une MISE EN AVANT de l'intervention précoce
L'intervention précoce est encouragée et mise en avant par des majorations.
La prise en charge des enfants de 3 à 6 ans est majorée (AMO 12,6 au lieu de 12,1). Il faudra cependant que soient précisées les modalités pratiques d'application de cette mesure : notamment, la manière de procéder aux 6 ans de l'enfant si une DAP est en cours en AMO 12,6 devra être très claire.
Par ailleurs, la reconnaissance de notre implication dans la prise en charge des enfants de moins de 3 ans est clairement établie (majoration de 6 euros par acte). De quoi en finir, peut-être, avec la folle et délétère idée qu'on n'adresse pas en orthophonie avant 4 ans, idée qui persiste dans le monde scolaire comme chez certains prescripteurs (y compris pédiatres) fort heureusement de moins en moins nombreux.
Une extension reconnue du champ de compétences
Les troubles de l'oralité entrent pleinement dans la NGAP. La rééducation sera cotée en AMO 13,5.
Le bilan quant à lui sera coté en AMO 30 en avril 2018, puis en AMO 34 en 2019.
Cet acte fait une entrée remarquée et attendue, qui soulage bon nombre de consœurs et confrères qui se sont intéressés et formés dans ce domaine ces dernières années, et qui jusqu'ici devaient "bricoler" avec une nomenclature inadaptée.
Le traitement des troubles cognitivo-linguistiques est clairement mentionné dans les libellés concernant les pathologies neurologiques, qu'elles soient
dégénératives ou non.
Reste à voir s'ils le seront aussi un jour dans les libellés concernant les troubles développementaux...
Aspects tarifaires : pas si mal... mais pas si bien
l'amo hiberne
On s'y attendait, la lettre-clé n'est pas revalorisée, comme elle ne l'a été pour personne (le C des médecins a été majoré, certes, mais ce n'est pas une lettre-clé).
C'était pourtant une mesure souhaitée par toute la profession et défendue par les syndicats, car seul moyen de revaloriser l'ensemble de notre travail et l'ensemble des orthophonistes, quel que soit leur exercice (répartition du CA par AMO très variable selon les cabinets).
Rappelons que si l'AMO avait suivi l'inflation, il serait aujourd'hui à quasi 3 euros. On en est loin !
Le sentiment de perte de pouvoir d'achat est d'ailleurs souvent mis en avant quand on évoque le sujet des rémunérations.
Les délais de mise en application semblent élevés
Même si l'on comprend bien que le délai d'avril 2018 est lié à des aspects réglementaires, et que janvier 2019 a sans doute été choisi pour étaler la dépense sur deux années, en évitant de grattouiller de trop près le seuil d'alerte au dépassement de l'ONDAM, c'est rude.
C'est rude parce que deux ans c'est long et qu'en deux ans il peut se passer de très nombreux événements remettant en cause ces accords ou en annulant les effets. Les charges ont par exemple le temps d'augmenter assez pour que le léger « mieux » espéré ne se fasse pas sentir du tout (par exemple : augmentation attendue de la CSG* et des impôts fonciers notamment).
* A l'heure où nous écrivons ces lignes, nous ne savons toujours pas si oui ou non la compensation évoquée par le gouvernement sera applicable aux orthophonistes (et comment), et à tous les orthophonistes quel que soit leur lieu d'exercice.
les bilans initiaux restent très sous-cotés par rapport aux séances
L'UNCAM pense par exemple que pour "Education ou rééducation de la communication et du langage dans les handicaps moteur, sensoriels et/ou les déficiences intellectuelles (inclus paralysie
cérébrale, TSA et maladies génétiques)", 13.8 est un bon AMO pour 30 mn de séance.
Pour faire le bilan par contre, c'est AMO 36, puis AMO 40. Au mieux donc, si on imagine que le temps c'est de l'argent (quelle drôle d'idée), 1h30 de travail ? Anamnèse, passation de tests,
analyse et rédaction comprises ?
quant aux bilans de renouvellement, ils restent en solde ! - 30% une affaire !
Même s'ils seront revalorisés du simple fait de la revalorisation des bilans initiaux, ils seront toujours à -30%. Et on peut se demander pourquoi. On peut se demander ce que l'UNCAM considère qu'il leur manque pour être « à la hauteur » des premiers.
Grand mystère pour nous qui les voyons plutôt comme des bilans souvent plus complexes, nécessitant une analyse supplémentaire (celle de l'évolution) et donc un temps de travail accru.
On voit apparaître des forfaits d'accompagnement ce qui est bien mais pas top
Bien que l'on puisse saluer l'intention de valoriser l'intervention auprès des patients en situation de handicap, le forfait d'accompagnement accordé est suffisamment dérisoire en comparaison du surcroît de travail induit par ces rééducations (préparation, coordination, accompagnement...) pour que cela ne puisse être considéré comme une avancée majeure. 50 euros par an et par patient pour les patients pris en charge en AMO 13.8, 14 et 15.4, on va dire pour se consoler que c'est toujours mieux que zéro.
Pour les sorties d'hospitalisation dans les suites d’AVC, de pathologies neurologiques, ou de pathologies cancéreuses, le forfait d'accompagnement est un peu plus conséquent : 100€ par patient.
Nous attendrons de voir quel est le délai maximal imposé entre sortie d'hospitalisation et début de prise en charge pour pouvoir le facturer. Mais quand on connaît les délais des orthophonistes en général, on peut se dire que c'est un peu un mirage tout ça.
Bien sûr, on pourra pousser les murs pour les prendre ces urgences. Jusqu'à quel point ? Et avec quelle conséquence sur la qualité des soins (quantitatif VS qualitatif, tout ça...) ?
on voit aussi émerger les actes en voie de disparition de demain
Quand on regarde le traitement accordé aux actes touchant le langage écrit ou la logique mathématique, déjà très sous-cotés, et qu'on n'a même pas gratifiés d'un point de revalo... on
se demande s'il n'y a pas quand même un tout petit peu une certaine envie en haut lieu qu'on abandonne fissa ces champs d'exercice.
C'est que ça pourrait régler le problème des listes d'attente, au moins pour un temps. Et puis finalement, les rééducateurs scolaires pourraient se charger de ça. Ou des orthopédagogues non
remboursés en libéral. Ou de futurs "rééducateurs en dyslexie", semi-orthos en exercice partiel. Pourquoi pas hein finalement ?
Tout est possible, tout est réalisable c'est le jeu de la vie !
Pour les actes à domicile on se demande aussi... (quoi ? Vous faites des actes à domicile les orthos aussi ?!!). On a bien vu que le forfait post-hospitalisation pouvait au tout début vaguement compenser le temps perdu en trajets, mais après du coup ? Le plus probable c'est que les orthophonistes continuent autant que possible à rester dans leurs cabinets en attendant le patient emmené en ambulance ou VSL... Non ?
Curieuse manière d'envisager le virage ambulatoire tant souhaité. Ça vaut bien un point Ubu à l'UNCAM, parce que quand on voit le coût des transports sanitaires...
Les inégalités de revenus entre orthos augmentent
Sitôt les premiers éléments parus sur l'Avenant 16, nous avons voulu savoir ce que ça changerait concrètement pour chacun de nous et nous avons décidé de proposer d'étendre cette petite enquête dans le groupe FB public de l'association.
Nos calculs sont réalisés sur un panel de 20 personnes exerçant leur activité en libéral. Nous avons demandé à chacune de ressortir les statistiques de l'année 2016 disponibles dans leur logiciel de télétransmission.
Voici un aperçu des gains bruts : qu'on se le dise, il n'y en aura pas pour tout le monde, ou plutôt pas vraiment.
Car si tout est bien mené à terme, en juillet 2019 donc, des orthophonistes gagneront environ 80 euros de plus par mois, là où d'autres cumuleront 585 euros supplémentaires. Un grand
écart qui s'explique en fonction de la grande diversité des patientèles et des pratiques.
Parmi les cotations regroupées et bénéficiant d’une amélioration, quelques-unes ne sont utilisées par aucun des membres de notre panel : 11,3 et 11,1.
Quelques-unes sont utilisées par une minorité de professionnels : 5,1 (3 répondants), 10,3 (6 répondants), 13,6 (1 répondant), et AMO 11 (6 répondants), la cotation qui connait la plus forte progression.
Certaines cotations ne bougeront pas et sont peu utilisées par notre panel : 11,2 (2 répondants), 10 (3 répondants), 12 (1 répondant).
En revanche 10,1 est une cotation mentionnée par 19/20 répondants, mais ne connaîtra aucune revalorisation.
Dans les cotations revalorisées, cela profite tout particulièrement à 12,1 (13 répondants), 13,5 (13 répondants).
Pour le forfait handicap, les cotations 13,5, 13,8 et 14 sont bien représentées.
On note relativement peu de séances effectuées pour les moins de 3 ans. Le plus grand nombre est de 396 séances par an. Ces patients ne se rencontrent que pour 11 sur 20 des réponses. Et sont inférieur à 10 patients/an a priori.
La personne qui réalise le plus gros chiffre d’affaire en 2016 n’est pas pour autant celle qui bénéficie le plus de la hausse de revenus générée par l’avenant 16.
La personne qui connaîtra la plus forte hausse à l’issue de l’application de la totalité des mesures effectue un nombre de séances dans la moyenne, voit 27 patients porteurs de handicaps, 8 enfants de moins de 3 ans, et réalise justement cette forte augmentation par l’effet des primes et des majorations.
La personne qui gagnera le moins en juillet 2019 n’a pas le moins gros chiffre d’affaires en 2016 bien qu’il soit inférieur à la moyenne. Mais ce professionnel ne reçoit aucun enfant de moins de 3 ans, et peu d’enfants porteurs de handicaps.
L’augmentation des bilans impacte favorablement les chiffres d’affaires, en particulier pour l’AMO 24, une des cotations les plus utilisées. L’AMO 30 augmente sensiblement le chiffre d’affaires de la personne qui l’utilise le plus, mais en moyenne, ce n’est pas cette cotation qui fait la différence.
Le gain issu des regroupements des cotations à partir de AMO 15 est assez réduit, une centaine d’euros en général, sauf pour l’AMO 11 qui fait gagner 700€ annuels en moyenne par sa revalorisation.
On remarque dans le graphique ci-dessus que certaines cotations connaissant une bonne réévaluation ne concernent qu’une minorité d’usage. En revanche, il est clair que les augmentations à venir des bilans toucheront le plus grand nombre. Mais il est apparu que l’effet le plus positif sur la rémunération était obtenu par l’importance des forfaits perçus. Ces résultats sont à nuancer, car les forfaits « sortie d’hospitalisation» n’ont pas été ajoutés, puisque nous n’en connaissons pas encore le fonctionnement.
À chaque fois que le gain en terme de CA entre 2016 et 2019 est élevé on retrouve une forte proportion de moins de 6 ans. Le forfait handicap à lui seul n’explique pas la tendance, il vient juste la renforcer lorsque les conditions « handicap » et « moins de 3 ans » sont élevées pour le même professionnel.
Pour réussir à tirer parti de cet avenant en terme de rémunération, il faudra augmenter les grosses cotations, mais surtout effectuer beaucoup de séances pour les enfants de moins de 3 ans, les enfants présentant un handicap et les cotations 12,6, puisque l’amélioration de la rémunération est obtenue de la sorte. Il sera rentable d’augmenter les bilans, à condition d’y passer peu de temps. Car, ils représentent une belle augmentation, mais il faudrait faire un ratio temps/gain : clairement les cotations en neuro qui permettent à présent de descendre à 30mn au lieu de 45 auront un effet positif à cause ce cet aménagement. Le bilan est réévalué, mais reste tellement chronophage que ramené à l’heure, ce n’est pas encore suffisant.
Il s’agit de gains bruts, donc à minorer par les charges, variables d’un professionnel à l’autre. Mais il faudra regarder l’augmentation prévue des impôts sur le local ainsi que de la CSG. Si on considère qu’il faut déduire 40% de charges en moyennes, le gain maximum est de 4216,20€ net par an, soit 351,35 de plus par mois, à charges égales.
Le gain moyen s’élève à 1957,44€ net annuel, soit 163,12€ mensuel.
Enfin le gain le plus faible s’élève à 570,15€ annuels brut, soit 47,51€ net mensuels.
Le pourcentage moyen d’augmentation du chiffre d’affaires est de 5,35%, ce qui sera justement à mettre en rapport avec les diverses augmentations à venir. Aurons-nous plus ou moins de 5,35% de frais en plus, d’ici à juillet 2019 ?
Et si l'AMO avait suivi l'inflation ?
2.35, 2.37... 2.40... 2.50... voilà les valeurs successives de l'AMO depuis l'euro. Une évolution fulgurante qui ne méritait donc pas qu'on y revienne là, en 2017, alors que les prix, eux, n'ont cessé d'augmenter.
Si l’AMO à 2,35€ de 2002 avait suivi l’inflation, il serait à 2,91€ aujourd’hui (source : http://france-inflation.com). Et si on prend le chiffre d’affaire moyen 2016 de notre panel, on remarque qu’un AMO à 2,91€ reste toujours bien plus avantageux que l’application de l’avenant 16. Sans doute une telle augmentation aurait-elle chatouillé l'ONDAM, mais enfin n'était-elle pas légitime ?
Toujours avec un AMO 2,35 ayant suivi l’inflation, donc à 2,91, on peut faire une comparaison pour extraire la différence de gains qui auraient été les nôtres. Dans tous les cas, l’AMO 2,91 est plus favorable.
Il aurait permis de gagner plus, quel que soit le scénario. Il est à noter que ce sont les calculs incluant les forfaits qui restent plus favorables, bien que très loin derrière une augmentation à hauteur de l’inflation : il manque toujours 6733,47€ pour que le compte soit bon…
On peut noter les chiffres autrement, en pertes et non en gains, c’est plus parlant et c’est plus la réalité :
Et une autre façon de voir la différence de CA :
#Ledindon#LaFarce
Quelques zones d'ombres encore
La question de la rémunération des maîtres de stage
« Les orthophonistes qui exercent en zone très sous-dotée et qui accueillent un étudiant en orthophonie pour son stage de fin d’études (5ème année), pourront percevoir une rémunération de maître de stage de 150 € par mois.
Ce montant sera proratisé si le maître de stage accueille l’étudiant à temps partiel.
Les modalités pratiques de cette aide seront définies plus précisément ultérieurement. La rémunération de maître de stage est perçue en plus des aides accordées dans les contrats… »
La lecture de cet article peut, à première vue, déclencher une certaine euphorie : les maîtres de stage vont (enfin) être reconnus et rémunérés comme les acteurs majeurs de la formation initiale des jeunes collègues qu’ils sont !
Cependant, avec le temps de la réflexion vient celui des questions. Certes, il faudra attendre les « modalités pratiques » mais d’ores et déjà :
- Qui paye ? En effet, à l’heure où nous écrivons, aucun CFUO ne rémunère plus ses maîtres de stage. Le dernier à l’avoir fait fut Nice (pour un montant symbolique de l’ordre de celui qui est proposé dans l’avenant 16 mais annuellement) et la rémunération a été supprimée avec le master pour des raisons économiques. La réforme que nous avons souhaitée et soutenue ayant été faite par les tutelles à moyens constants ou diminués !
- Pourquoi les zones sous-dotées ? L’idée doit être d’attirer les jeunes collègues dans ces zones en leur montrant combien l’exercice professionnel y est agréable et facile. Seulement, si les étudiants ne vont pas aisément vers les déserts médicaux, c’est aussi et surtout parce qu’ils sont éloignés des centres de formation et que l’organisation pédagogique de ceux-ci ne permet pas toujours de banaliser des semaines entières pour les stages et que, lorsque c’est la cas les étudiants préfèrent retourner dans leurs régions d’origine qui ne sont pas forcément des zones sous-dotées…
Donc, derrière l’apparent cadeau, se cache l’absence de reconnaissance statutaire et de rémunération du travail fondamental de formation pratique des jeunes confrères partout en France, que nous assurons bénévolement depuis toujours.
formulations obscures
A partir d'avril 2018, la durée de certaines séances (au-delà de l'AMO 14) devrait pouvoir être modulée. La formulation qui devrait être adoptée laisse un peu perplexe :
"Pour les actes suivants, la séance doit avoir une durée de l’ordre de 45 minutes ne pouvant être inférieure à 30 minutes, sauf mention particulière".
Qu'est-ce que ça peut bien vouloir dire ? Qui décide du coup et sur la base de quoi ? Sauf mention particulière de qui ? Où ?... Le "sauf mention particulière" dans ce cas veut-il dire que des séances inférieures à 30mn peuvent être envisagées ? Dans quel cadre ?
incitation à l'installation
Aide à l'installation, aide au maintien, contrats de transition... tout ceci est bien.
Mais le problème des déserts médicaux n'est qu'un prolongement du problème des déserts tout court et sur ce plan nous attendons toujours du gouvernement des solutions pérennes. Il y a des considérations qui ne sont en rien compensées par des aides financières. Par exemple, en milieu rural, sans perspective professionnelle pour le conjoint ou la conjointe, sans école ou collège facile d'accès pour les enfants, sans développement des services publics sur le territoire, il n'est pas aberrant de penser que les nouveaux installés ne feront pas long feu dans ces zones.
Bref. On peut mettre au crédit de nos instances représentatives d'avoir tout de même obtenu quelque chose dans un contexte de disette généralisée où toute revalorisation d'AMO était exclue. On peut aussi saluer un certain nombre de dispositions modifiant la NGAP hors considérations financières.
Cependant, dans l'absolu, ça reste insuffisant pour beaucoup d'entre nous. Les orthophonistes qui ont une pratique assez classique et très généraliste, sans possibilité de se spécialiser (exercice en zone rurale par exemple), sans possibilité de pousser les murs pour faire de l'urgence (femmes élevant seules un enfant, orthophoniste exerçant en zone sous-dotée avec liste d'attente et places d'urgences saturées par exemple), ou ceux qui par choix ont particulièrement approfondi la prise en charge des troubles du langage écrit et des troubles logico-mathématiques sont les grands perdants de cet avenant 16.
Nous avons hâte d'avoir le texte définitif en main pour en faire une lecture plus précise et éventuellement creuser certains sujets demeurant flous aujourd'hui.
La suite donc au prochain numéro.
Auteurs :
Dominique PIERI MICHELOSI
Christian BELLONE
Marion RIBEYRE